Si do të bëhet pagesa dhe llogaritja me ligjin e ri
Zbardhet skema e re e pagesës dhe llogaritjes së sigurimeve shëndetësore sipas ligjit të ri “Për sigurimin e detyrueshëm të kujdesit shëndetësor në Republikën e Shqipërisë”, që është botuar ditën e djeshme edhe në Fletoren Zyrtare, ndërsa do të hyjë në fuqi pas dy vitesh. Skema e sigurimeve të detyrueshme shëndetësore synon në mbulimin e popullsisë në përfitimin e shërbimeve të kujdesit shëndetësor, të financuara nga sektori publik dhe privat, në bazë të këtij ligji. Zbatimi i kësaj skeme do ta shndërrojë ISKSH në Fondin e Sigurimit të Detyrueshëm të Kujdesit Shëndetësor (Fondi), i cili menaxhon financimin e shërbimeve të kujdesit shëndetësor në skemën e sigurimeve të detyrueshme të kujdesit shëndetësor. Sipas nenit 4 të ligjit të ri, “Sigurimi i detyrueshëm i kujdesit shëndetësor”, sigurimi i detyrueshëm shëndetësor bazohet në kontributet e të punësuarve e të punëdhënësve të shtetit dhe në burime të tjera për persona të tjerë, siç parashikohet në këtë ligj, bazuar në parimin e solidaritetit. Ndërkaq, në këtë ligj janë përcaktuar edhe personat e siguruar, për të cilët do t’i paguajë shteti kontributet e sigurimeve shëndetësore. “1.Sigurimi i detyrueshëm shëndetësor dhe pagesa e kontributeve përkatëse janë të detyrueshme për të gjithë personat ekonomikisht aktivë, me banim të përhershëm në Shqipëri, si: të punësuarit; personat e vetëpunësuar; punonjësit e papaguar të familjes; persona të tjerë ekonomikisht aktivë. 2.Sigurimi i detyrueshëm shëndetësor mbulon, gjithashtu, kategoritë e mëposhtme të personave ekonomikisht joaktivë, pagesa e kontributeve të të cilëve financohet nga buxheti i shtetit ose burime të tjera të përcaktuara me ligj: personat që përfitojnë nga Instituti i Sigurimeve Shoqërore; personat që përfitojnë ndihmë ekonomike ose pagesën për aftësinë e kufizuar, në përputhje me legjislacionin përkatës; personat e regjistruar si të papunë-punëkërkues në Shërbimin Kombëtar të Punësimit; shtetasit e huaj azilkërkues në Republikën e Shqipërisë; fëmijët nën moshën 18 vjeç; nxënësit e studentët nën moshën 25 vjeç, me kusht që të mos kenë të ardhura nga veprimtari ekonomike; kategori personash që përcaktohen me ligje të veçanta. Personat, që nuk përfshihen në pikat 1 e 2 të këtij neni, kanë të drejtë të bashkohen vullnetarisht me skemën e detyrueshme. Personat e siguruar vullnetarisht kanë të njëjtat të drejta dhe detyrime si personat, subjekte të sigurimit të detyruar, nëse përmbushin kushtin e periudhës pritëse 6-mujore nga data e regjistrimit dhe e derdhjes së kontributit deri në datën e lindjes së të drejtës për të përfituar. 4. Pas përfundimit të periudhës së sigurimit të detyrueshëm ose sigurimit vullnetar, personat që nuk përfshihen në kategoritë, për të cilat kontribuon shteti, duhet të regjistrohen pranë Fondit për sigurim vullnetar brenda 3 muajve. Për regjistrime të vonuara, periudha pritëse do të jetë 1 vit nga data e regjistrimit dhe e derdhjes së kontributit vjetor. 5.Këshilli administrativ, me propozim të Drejtorit të Përgjithshëm të Fondit, miraton rregulloren e sigurimit vullnetar, si dhe kushtet dhe përmbajtjen e kontratave të sigurimit shëndetësor vullnetar”, - thuhet në nenin 5 të ligjit të ri. Përsa i përket detyrimit për të paguar kontributet, punëdhënësit, për vete dhe të punësuarit e tyre, personat e vetëpunësuar dhe punonjësit e papaguar të familjes janë përgjegjës për llogaritjen e saktë dhe për pagesën e kontributeve, sipas afateve të përcaktuara në legjislacionin për mbledhjen e kontributeve të detyrueshme të sigurimeve shoqërore e shëndetësore. Sigurimi shëndetësor vullnetar paguhet nga vetë personi, i cili lidh me Fondin kontratë sigurimi shëndetësor vullnetar. Ndërsa kontributet për personat ekonomikisht joaktivë do të paguhen nga shteti. Baza për llogaritjen e kontributit është paga bruto e personit të siguruar deri në maksimumin e pesëfishit të pagës minimale për efekt të llogaritjes së kontributeve në shkallë vendi. Kontributi i shtetit për personat ekonomikisht joaktivë bazohet në konsumin për frymë të shërbimit shëndetësor, indeksuar me koeficientin e inflacionit. Konsumi për frymë për shërbimin shëndetësor përcaktohet nga Fondi dhe miratohet nga Kuvendi së bashku me miratimin e buxhetit vjetor. Baza për llogaritjen e kontributit për punonjësit e vetëpunësuar është mesatarja ndërmjet pagës minimale dhe maksimale për efekt të llogaritjes së kontributeve. Për sigurimet shëndetësore vullnetare baza e llogaritjes së kontributit është mesatarja ndërmjet pagës minimale dhe maksimale për efekt të llogaritjes së kontributeve. Masa e kontributit të sigurimit të detyruar shëndetësor është 3,4 për qind e bazës për llogaritjen e kontributeve. Për të punësuarit, kontributet paguhen në masën 50 për qind nga punëdhënësi dhe në masën 50 për qind nga i punësuari.
Baza për llogaritjen e kontributit është paga bruto e personit të siguruar deri në maksimumin e pesëfishit të pagës minimale për efekt të llogaritjes së kontributeve në shkallë vendi.
Baza për llogaritjen e kontributit për punonjësit e vetëpunësuar është mesatarja ndërmjet pagës minimale dhe maksimale për efekt të llogaritjes së kontributeve.
Personat e siguruar
Sigurimi i detyrueshëm shëndetësor dhe pagesa e kontributeve përkatëse janë të
detyrueshme për të gjithë personat ekonomikisht aktivë, me banim të përhershëm në Shqipëri, si:
të punësuarit;
personat e vetëpunësuar;
punonjësit e papaguar të familjes;
persona të tjerë ekonomikisht aktivë.
Sigurimi i detyrueshëm shëndetësor mbulon, gjithashtu, kategoritë e mëposhtme të
personave ekonomikisht joaktivë, pagesa e kontributeve të të cilëve financohet nga buxheti i shtetit ose burime të tjera të përcaktuara me ligj:
personat që përfitojnë nga Instituti i Sigurimeve Shoqërore;
personat që përfitojnë ndihmë ekonomike ose pagesën për aftësinë e kufizuar, në
përputhje me legjislacionin përkatës;
personat e regjistruar si të papunë-punëkërkues në Shërbimin Kombëtar të Punësimit;
shtetasit e huaj azilkërkues në Republikën e Shqipërisë;
fëmijët nën moshën 18 vjeç;
nxënësit e studentët nën moshën 25 vjeç, me kusht që të mos kenë të ardhura nga
veprimtari ekonomike;
kategori personash që përcaktohen me ligje të veçanta.
Paketa e shërbimeve të sigurimit të detyrueshëm
Sigurimi i detyrueshëm financon paketat e shërbimeve të sigurimit të detyrueshëm, ku përfshihen:
vizitat, ekzaminimet dhe trajtimet mjekësore në qendrat e kujdesit shëndetësor parësor
publik dhe në spitalet publike;
vizitat, ekzaminimet dhe trajtimet mjekësore në dhënës privat të kujdesit parësor dhe
spitale private;
barnat, produktet dhe trajtimet mjekësore nga dhënës të kontraktuar shërbimesh
shëndetësore.
Paketat e shërbimeve të sigurimit të detyrueshëm hartohen duke përcaktuar:
vizitat, ekzaminimet dhe trajtimet mjekësore në qendrat shëndetësore të kujdesit parësor
dhe spitalet publike, të cilat paguhen për këtë shërbim nga sigurimi i detyrueshëm;
listën e barnave të rimbursueshme, si dhe masën e mbulimit të barnave të saj. Struktura e
listës së barnave përcaktohet në bazë të listës së barnave themelore, sipas klasifikimit INN (principit aktiv të barit), të përcaktuar nga Organizata Botërore e Shëndetësisë, si dhe në mbulimin e alternativës më të lirë;
listën e pajisjeve mjekësore, si dhe masën e mbulimit të tyre.
Përfshirja e shërbimeve shëndetësore në paketën e sigurimit të detyrueshëm mbështetet në kriteret e mëposhtme:
mjekësore: shkalla në të cilën shërbimi ndikon në përmirësimin e cilësisë së jetës në
shmangien e përkeqësimit të mëtejshëm të shëndetit dhe në rritjen e jetëgjatësisë;
ekonomike: raporti i kostos së efektivitetit të shërbimit dhe disponueshmëria e burimeve
financiare të Fondit;
sociale: aftësia paguese e pacientit, disponueshmëria e shërbimeve dhe numri i përfituesve në raport me popullsinë.
Hartimi i paketave të shërbimeve bëhet nga komisione teknike, të përbëra nga ekspertë, të
cilët përfaqësojnë, në mënyrë të barabartë, ndarjen e kritereve në mjekësore, ekonomike dhe sociale. Përbërja nominative e komisioneve teknike caktohet nga këshilli administrativ i Fondit, sipas rregullave të përcaktuara në statutin e Fondit.
Këshilli administrativ i Fondit miraton projektin e paketave të propozuara nga komisionet
teknike dhe ia dërgon ministrit të Shëndetësisë për procedim pranë Këshillit të Ministrave. Paketa e propozuar shoqërohet nga një raport financiar i Drejtorit të Përgjithshëm të Fondit për mundësitë e mbulimit financiar nga Fondi të shërbimeve të paketave të propozuara.
Miratimi i paketave të shërbimeve të sigurimit të detyrueshëm, paraqitur nga ministri i
Shëndetësisë dhe shoqëruar me raportin financiar të drejtorit të Përgjithshëm të Fondit, bëhet me vendim të Këshillit të Ministrave.
Pagesat e drejtpërdrejta
Personat e siguruar marrin pjesë në pagesën e një pjese të çmimit të shërbimit shëndetësor që u jepet. Masa, shërbimet dhe mënyra e pagesës së drejtpërdrejtë vendoset në çdo rast nga Këshilli i Ministrave.
Këshilli i Ministrave, në bazë të politikave sociale të qeverisë, mund të përjashtojë nga
pagesat e drejtpërdrejta kategori të veçanta të individëve, duke u bazuar në aftësinë e tyre për të paguar.
Në këto raste, Këshilli i Ministrave jep fonde ekstra (subvencione) për t’u financuar
dhënësve të shërbimeve shëndetësore koston e pagesave të drejtpërdrejta.
Shërbimet shëndetësore të cilat nuk mbulohen nga sigurimi i detyrueshëm shëndetësor
Fondi i sigurimit të detyrueshëm shëndetësor nuk financon shërbime të kujdesit
shëndetësor ndaj personave që nuk janë të siguruar, në përputhje me dispozitat e këtij ligji, me përjashtim të rasteve të urgjencës mjekësore.
Fondi i sigurimit të detyrueshëm shëndetësor nuk financon shërbime të kujdesit
shëndetësor që nuk bëjnë pjesë në paketat e shërbimeve të përcaktuara sipas këtij ligji.