Sigurimet shëndetësore, Hana: Shërbimet që përfitohen sipas kategorive

Drejtoresha e ISKSH-së, Elvana Hana, shpjegon se çfarë përfitimesh ofron skema e sigurimeve shëndetësore për personat e përfshirë në të

Një kontribut modest mujor do t’i jepte fund zbrazjes së xhepave të qytetarëve, kur ata paraqiten te bluzat e bardha, duke filluar që nga mjeku i familjes e deri tek ata të spitaleve për ndihmë shëndetësore. Mjafton që të derdhet pagesa e kontributeve, që për personat e punësuar është 3.4% e pagës mujore (nga të cilat 1.7% i paguan punëdhënësi dhe 1.7% i paguan punëmarrësi); për të vetëpunësuarit në qytet është 7% e pagës minimale, ndërsa të vetëpunësuarit në fshat paguajnë 3% zonat kodrinore dhe malore, dhe 5% zonat fushore, që qytetarët të mos i paguajnë një më një faturat e shërbimeve shëndetësore, kostoja e të cilave është shumë herë më e madhe se pagesa e sigurimeve shëndetësore. Përfitimet nga skema e sigurimeve shëndetësore janë të shumta dhe ato nisin që nga vizita falas te mjeku i familjes, kryerja e analizave laboratorike dhe radiologjike pa pagesë, e deri te marrja e ilaçeve me rimbursim të pjesshëm. Drejtoresha e ISKSH-së, Elvana Hana, shpjegon se cilat janë kategoritë që përfitojnë nga skema e sigurimeve shëndetësore, çfarë shërbimesh ofrohen falas ose me pagesa të reduktuara etj. Ajo bën të ditur se falë kësaj skeme pacienti merr të plota të gjitha shërbimet në spitale, duke ndjekur sistemin e referimit. Në kuadër në reformës, së shpejti edhe në spitale do të evolohet një paketë shërbimesh transparente dhe e aksesueshme në të gjithë vendin, për të cilën parashikohet që të ndiqet modeli “Bismark” , i cili bazohet te sigurimet që duhet të paguajë gjithsecili për të marrë shërbim shëndetësor efektiv me një kosto më të mirë.

Si funksionon skema e sigurimeve shëndetësore?

Skema e sigurimeve shëndetësore bazohet në parimin e solidaritetit përsa i përket pagesës së kontributeve, të transparencës përsa i takon alokimit të fondeve, dhe të sipërmarrjes së riskut përsa i përket institucioneve që janë aktorë të skemës. Ideja e krijimit të Institutit të Sigurimeve Shëndetësore në vitin 1994 ka qenë ofrimi i shërbimeve gjithë popullatës, duke pasur parasysh fillimisht përmirësimin e aksesit si te barnat të cilat në atë kohë mungonin totalisht (dhe pikërisht për këtë arsye reformat filluan nga shërbimi farmaceutik), ashtu edhe te shërbimet shëndetësore të parësorit dhe spitalorit. Meqenëse pas nisjes së reformave në shërbimin farmaceutik u vu re një përmirësim i ndjeshëm i situatës, pavarësisht problematikave që ky sektor mbart në vetvete, u vendos edhe me sugjerimin e Bankës Botërore shtrirja e skemës së sigurimeve në të gjithë sistemin shëndetësor.

Çfarë aksesi ka realisht popullata në shërbimet shëndetësore?

Sot popullata ka një akses shumë të mirë në shërbimet shëndetësore. Kështu për shembull, nëse do t’i referohemi mbulimit të popullatës nga mjeku i familjes, ai arrin në një shifër mjaft të kënaqshme 95%. Gjithashtu, mbulimi i popullatës me barna ka ardhur duke u rritur nga viti në vit dhe sot, në vitin 2011, numërojmë lloje 420 barnash të rimbursueshme me një fond 7.2 miliardë lekë. Këto barna janë në rrjetin e hapur farmaceutik, i cili është i aksesueshëm në të gjithë Shqipërinë. Së fundi, me shtrirjen e reformës edhe në sistemin spitalor, ku theksi vihet sidomos te spitalet rajonale, padyshim që do të kemi një përmirësim të aksesit të popullatës, pasi nuk do të jetë më e nevojshme që për çdo problem qytetarët të drejtohen drejt Tiranës, por do ta marrin shërbimin spitalor në rajonet e tyre me një cilësi të përmirësuar konform standardeve.

Cilat janë kategoritë që përfitojnë nga skema e sigurimeve shëndetësore?

Të gjithë shtetasit e Republikës së Shqipërisë përfitojnë nga skema e sigurimeve shëndetësore, qofshin këta kontribues apo kategori në nevojë, pasi për këta të fundit kontribuon shteti. Konkretisht shteti kontribuon për këto kategori: fëmijët; nxënësit dhe studentët me shkëputje nga puna; pensionistët; të paaftët (mendorë dhe fizikë); të papunët; personat që trajtohen me ndihmë ekonomike dhe asistencë sociale; nënat me leje lindjeje; shtetasit që kryejnë shërbimin ushtarak të detyruar.

Çfarë përfitohet nga sigurimi shëndetësor?

Nëpërmjet sigurimit shëndetësor e gjithë popullata përfiton shërbimin shëndetësor falas te mjeku i familjes; shërbimin shëndetësor falas te mjeku specialist; shërbimin shëndetësor falas në shtëpi, poliklinikë dhe spital; ekzaminimet laboratorike dhe radiologjike falas; ekzaminimet unikale terciare me rimbursim në masën 90% nga ISKSH dhe 10% nga pacienti; barnat e listës së rimbursuar falas për fëmije 0-12 muajsh, invalidët e plotë, pensionistët, të verbrit dhe jetimët; të gjitha barnat falas për veteranët me sëmundje kronike dhe invalidët e luftës; barnat falas për të sëmurët me tumore, transplant të veshkës, sklerozë multiple, talasemia major; barna me rimbursim të pjesshëm për të gjitha kategoritë e tjera të popullsisë, në përqindje të ndryshme, por jo më pak se 50%; barnat e listës kundrejt recetës me rimbursim, të lëshuar nga mjeku i përgjithshëm.

Shpesh flitet për të pasiguruarit si kategori që nuk mund të përfitojnë nga skema e sigurimeve shëndetësore. Si mund të përfitojnë ata?

Pasi shpjegova më lart sesi përfitojnë shtresat në nevojë si pensionistët, fëmijët, gratë shtatzëna, po ju them se fenomeni i të pasiguruarve ka të bëjë tërësisht me ekonominë informale. Konkretisht, mund të themi që vitet e fundit ekonomia i është nënshtruar një procesi të formalizimit të gjerë, gjë që e vërteton mbledhja dyfish e kontributeve në këto 4 vite. Nga ana tjetër me forcimin e shtetit dhe legjislacionit në tërësi dhe strukturave të kontrollit në veçanti, presim një përmirësim të mëtejshëm të situatës. Megjithatë, duhet theksuar se askush nuk është i përjashtuar nga shërbimi shëndetësor.

Në vitet e fundit çfarë ka ndryshuar në skemën e sigurimeve shëndetësore? Çfarë ka ndryshuar për mjekët dhe personelin shëndetësor?

Me reformat e vitit 2007, ku i gjithë shërbimi parësor kaloi në skemën e sigurimeve shëndetësore, iu hap rruga një decentralizimi në vendimmarrje, duke u dhënë më shumë kompetenca qendrave shëndetësore. Kjo do të thotë se vendimet aktualisht po i marrin vetë qendrat shëndetësore që japin shërbimin direkt ndaj pacientit dhe nuk merren më me komandë nga një institucion, i cili sado përgjegjës të jetë është larg pacientit dhe nevojave të tij të përditshme. Ky decentralizim ka sjellë një mirëpërdorim të fondeve të qendrave shëndetësore, duke bërë të mundur rritjen e pagave thuajse dyfish për mjekët dhe infermierët si dhe 6-fishimin e shpërblimeve brenda vitit për stafin e qendrave shëndetësore. Nga ana tjetër është rritur cilësia e shërbimit në këto qendra, si rezultat i plotësimit të tyre me pajisjet mjekësore bazë. Në këtë mënyrë qendrat janë bërë të afta të ofrojnë të plotë paketën e detajuar të shërbimit, e cila për herë të parë është realizuar këtë vit në bashkëpunim me USAID-in. Përsa i përket sistemit spitalor, reforma sapo ka nisur, por ka ende shumë punë për t’u bërë nga të gjithë aktorët e sistemit shëndetësor.

Cilat kanë qenë përfitimet e pacientëve falë këtyre ndryshimeve?

Pacientët janë përfituesit kryesorë të reformave të nisura. Sot ata marrin më shumë barna të rimbursueshme si rezultat i miradministrimit të fondeve, shtresa të veçanta si veteranët dhe invalidët e luftës i marrin 100% të gjitha barnat, gjë që nuk realizohej më parë. Kjo do të shtrihet edhe për shtresa si të persekutuarit, ushtarakët apo shtresa të tjera të cilat mbrohen me ligj. Sot pacientët marrin një paketë bazë shërbimesh të mirëpërcaktuar, e cila është transparente në çdo qendër shëndetësore. Si rezultat i saj ne po shohim një frekuentim shumë më të madh të mjekut të familjes. Vetëm në vitet e fundit, rreth 300 mijë persona më shumë kanë frekuentuar mjekun e familjes dhe kjo është një shifër e konsiderueshme. Gjithashtu, pacienti merr të plota të gjitha shërbimet në spitale, duke ndjekur sistemin e referimit. Në kuadër në reformës, edhe në spitale do të evolohet një paketë shërbimesh transparente dhe e aksesueshme në të gjithë vendin.

Sigurimet shëndetësore janë një model i njohur në botë. A është ky modeli më i mirë për Shqipërinë dhe pse?

Sigurimet shëndetësore janë një nga modelet më të suksesshme në botë, pasi janë modelet me kosto efektive. Në botë ka patur shumë diskutime në vitet ’60-’70, por edhe më vonë, për të parë cilat ishin sistemet më të mira përsa i përket kujdesit shëndetësor të popullatës. Dy modelet më konkurruese ishin modelet “Bismark” dhe “Beverage”, të cilët

bazoheshin njëri (Bismark) në sigurime, duke pasur në qendër principin e solidaritetit dhe transparencës (pra paguajnë të gjithë në mënyrë transparente një shumë të caktuar për të përfituar të sëmurët), dhe tjetri (Beverage) kishte më shumë lidhje me sistemet lindore, i cili kishte në qendër pagesën e taksave në mënyrë të përgjithshme, pa pasur një transparencë të saktë për përqindjen që i shkonte shëndetësisë, por që ngarkonte shtetin me përgjegjësinë e kujdesit shëndetësor. Përveç anës së transparencës, një dallim tjetër i madh mes dy sistemeve është dhe kosto-efektiviteti. Sistemet “Bismark” janë shumë më kosto-efektive për shkak të presionit të paguesve të kontributeve për të marrë shërbime efektive me një kosto më të mirë, pasi janë ata që paguajnë drejtpërdrejt. Sistemi ynë ka evoluar nga një sistem “Beverage” deri në vitin ’94, i cili rezultoi jo i mirë dhe joefektiv, te hapat e parë të një sistemi “Bismark”, i cili filloi pjesërisht me mjekun e familjes dhe barnat dhe rezultoi më i suksesshëm për ato që mori përsipër. Tani, me reformat e reja të ndërmarra nga qeveria demokratike janë të gjitha premisat që ky sistem të konsolidohet. Nga ana tjetër ka një garanci shumë të madhe për sukses, pasi ky është një sistem i sprovuar në Europë. Mjafton të përmendim që vende si Gjermania e kanë të konsoliduar prej mëse 150 vjetësh.

Nëse do t’i referohemi mbulimit të popullatës nga mjeku i familjes, ai arrin në një shifër mjaft të kënaqshme 95%. Gjithashtu, mbulimi i popullatës me barna ka ardhur duke u rritur nga viti në vit dhe sot, në vitin 2011, numërojmë lloje 420 barnash të rimbursueshme me një fond 7.2 miliardë lekë.

Nëpërmjet sigurimit shëndetësor e gjithë popullata përfiton:

Shërbim shëndetësor falas te mjeku i familjes

Shërbim shëndetësor falas te mjeku specialist

Shërbim shëndetësor falas në shtëpi, poliklinikë dhe spital

Ekzaminimet laboratorike dhe radiologjike falas

Ekzaminimet unikale terciare me rimbursim në masën 90% nga ISKSH dhe 10% nga pacienti

Barnat e listës së rimbursuar falas për fëmijë 0-12 muajsh, invalidët e plotë, pensionistët, të verbrit dhe jetimët

Të gjitha barnat falas për veteranët me sëmundje kronike dhe invalidët e luftës

Barnat falas për të sëmurët me tumore, transplant të veshkës, sklerozë multiple, talasemia major

Barna me rimbursim të pjesshëm për të gjitha kategoritë e tjera të popullsisë, në përqindje të ndryshme, por jo më pak se 50%

Barnat e listës kundrejt recetës me rimbursim, të lëshuar nga mjeku i përgjithshëm.

Masa e kontributit

Masa e kontributit për personat e punësuar është 3.4% e pagës mujore (1.7% i paguan punëdhënësi dhe 1.7% i paguan punëmarrësi). Kontributi për të vetëpunësuarit në qytet është 7% e pagës minimale, ndërsa të vetëpunësuarit në fshat paguajnë 3 % zonat kodrinore dhe malore, dhe 5% zonat fushore. Një mënyrë tjetër është sigurimi vullnetar. Masa e kontributit është 3.4% e pagës mujore minimale.